运动障碍

病因流行

机制原理

帕金森病病理改变为黑质多巴胺能神经元显著变性丢失、黑质-纹状体多巴胺能通路变性，导致纹状体多巴胺递质水平显著降低，多巴胺对乙酰胆碱（ACh）的拮抗作用减弱，造成ACh系统功能相对亢进，从而表现出肌肉强直（A对）、随意运动减少（B对）等症状（P279），肌肉强直又可导致面部表情呆板（D对）及动作缓慢（C对），
可以用左旋多巴增加纹状体中多巴的量来拮抗ACh或直接用M受体阻滞剂阻止ACh与M受体的结合来达到治疗的目的。
丘脑外侧腹核等结构功能异常是导致静止性震颤（E错，为本题正确答案）的原因，因此用左旋多巴或M受体阻断剂治疗不能缓解。

第八版药理书上132页有说，左旋多巴对肌肉震颤疗效差，后面的苯海索抗胆碱对肌肉震颤疗效好

补充一哈：
静止性震颤：常是首发症状但不是诊断必要症状
诊断必备症状：运动迟缓
第九版更新来了：
必备条件
1：运动迟缓
2：肌强直或静止性震颤至少存在一个

锥体外系主要有4种通路：
1.皮质-新纹状体-背侧丘脑-皮质环路
2.新纹状体-黑质环路
3.苍白球-底丘脑环路
4.皮质-脑桥-小脑-皮质环路

锥体外系损伤：不自主动作，肌张力改变

临床表现

帕金森
1.慌张步态
2.小字征：书写字体越写越小。
3.静止性震颤（4-6Hz）。

首发症状：静止性震颤
必备条件：运动迟缓
最特征体征：慌张步态

记住 #老年人三联征 :脑萎缩，腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘。这三个都相当于老人的退行性病变，不算得上是疾病

手震颤只考两个病：帕金森，甲亢

诊断方法

必备运动缓慢（B对），至少具备静止性震颤（D对）、肌强直（C对）或姿势平衡障碍中的一项，偏侧肢体起病（A对），对左旋多巴治疗敏感即可作出临床诊断，

神经病学第八版P330:常始于一侧上肢，逐渐累及同侧下肢，再波及对侧上肢及下肢，呈“N”样进展

感觉异常有，但属于症状，不属于诊断标准

鉴别诊断

继发性帕金森综合征多是由药物、感染、中毒、脑卒中、外伤等明确病因所致。
其中，由于服用多巴胺能耗竭剂或具多巴胺受体拮抗作用的抗精神病药或钙离子拮抗剂（如氟桂利嗪）引起帕金森症状，称为药物性帕金森综合症。
氟桂利嗪可阻断钙离子内流，同时对内源性多巴胺具有阻滞作用，在用药数周或数月后可出现帕金森综合症。
该患者服用氟桂利嗪3个月后出现动作徐缓，僵硬，手部震颤等帕金森症状，则最可能的诊断为药物性帕金森综合症（C对）。
血管性帕金森综合症（A错）多是由多发性脑梗死、低血压性休克引起的，应具有原发病的表现。
帕金森叠加综合征（B错）的表现类似帕金森病，但程度重，病变广，对左旋多巴治疗反应不佳，包括多系统萎缩、进行性核上性麻痹和皮质基底节变性、路易体痴呆等。
外伤性帕金森综合症（D错）如拳击性脑病，多有明确的脑部外伤病史。
原发性帕金森病（E错）无明确病因，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍为主要特征，对美多芭治疗敏感。

药物性帕金森：吃多了氟哌啶醇、利血平、氯丙嗪出现帕金森症状。氟桂利嗪→偏头痛预防。氟桂利嗪，利血平，曲美他嗪都可以导致
血管性帕金森：多发性脑梗死病理征（➕）出现了帕金森表现
帕金森叠加综合征：帕金森症状➕自主神经表现（尿失禁、尿频、晕厥等）

并发症

治疗

帕金森病的治疗药物中主要有苯海索，属于抗胆碱能药（A对），主要适用于震颤明显且年轻的患者（B对），无明显改善运动迟缓症状的作用（D错，为本题正确答案）。
老年患者慎用，闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用（C对）。
主要副作用有口干、视物模糊、便秘、排尿困难，影响认知，严重者有幻觉、妄想，故伴有明显痴呆症状的帕金森病患者应慎用（E对）。

苯海索：M受体拮抗剂，对震颤效果好，对运动迟缓效果差
左旋多巴：补充脑内多巴胺，对运动迟缓效果好，对震颤效果差

胆碱能受体激动剂通过激动瞳孔的m型胆碱受体，可以使瞳孔括约肌收缩，从而缩小瞳孔。瞳孔缩小后，虹膜角膜角（前房角）的间隙加大，加快房水的排出，进而降低眼内压。

帕金森病(PD)治疗药物：

拟DA药物：左旋多巴 → [＞65岁，老年患者首选]
促DA入脑：金刚烷胺 → 肾功能不全忌用（神经病，肾金病）促进脑内多巴胺的释放
DA受体激动剂：麦角类(溴隐亭) → 心瓣膜病(不用) 虽然加用DR激动剂也可缓解症状，但麦角类DR激动剂会导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，现已不主张使用，其中培高利特（A错）国内已停用。
非麦角类(吡贝地尔、普拉克索)：首选
[适合＜65岁、左旋多巴无效]
真不用这么复杂，记我这点够你考试

＜65岁：首选普拉克索
≥65岁：首选复方左旋多巴，当左旋多巴效果减退后，增加左旋多巴的剂量/次数，或加用司来吉兰。qnmd，别乱教，那个题用司来吉兰是因为他有肾功能不全不能用金刚烷。金刚烷和司来吉兰都可以加强疗效
MAOB抑制剂：XX吉兰(司来吉兰、雷沙吉兰) → 胃溃疡忌用（蔚蓝的天空，胃兰）
COMT抑制剂：XX卡明(恩他卡明、托卡明)

抗胆碱能药：苯海索、苯甲托品 → 前列腺肥大、青光眼忌用（本钱） → 拮抗Ach，加重症状

卡比多巴：抑制外周多巴脱羧酶，从而减少左旋多巴在外周的代谢，使更多的左旋多巴进入大脑，并在中枢神经系统内转化为多巴胺。所以两者合用效果好，但单用无效。

左旋多巴在外周会被多巴脱羧酶迅速代谢为多巴胺（无法进入大脑），导致药效降低。

卡比多巴＋左旋多巴＝美多巴

帕金森病患者治疗药物有抗胆碱能药、金刚烷胺、复方左旋多巴、多巴胺受体（DR）激动剂、单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂、儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂。
≥65岁的老年患者首选复方左旋多巴（B对），必要时可加用溴隐亭（D错）等DR激动剂、丙炔苯丙胺（C错）等MAO-B抑制剂或COMT抑制剂。
安坦（A错）又名盐酸苯海索，属于抗胆碱能药，因可造成智能障碍，尤其是对老年人影响比较明显，因此主要适用于震颤明显且年轻患者，老年患者慎用。
维生素（E错）可与MAO-B抑制剂司来吉兰合用。

丙炔苯丙胺（司来吉兰）（C错）是一种选择性B型单胺氧化酶（MAO-B）不可逆性抑制剂，主要与复方左旋多巴合用，可增强疗效，并可减轻复方左旋多巴引起的运动障碍（“开关”效应）。司来吉兰能增加及延长左旋多巴的效果，所以可减少左旋多巴的剂量。与左旋多巴并用时，本药特别能减少帕金森病的波动，因此最适合增加的药物是司来吉兰
金刚烷胺（D错）适用于老年前(<65岁）患者，且不伴智能减退。溴隐亭（E错）是多巴胺受体激动剂，适用于早发型患者。

剂末效应：可预测的由于药物代谢过快使得血药浓度降低而导致的药效减低。左旋多巴的“剂末效应”～增加复方左旋多巴剂量或次数
开关效应：无法预测的突然药效减低而后又恢复，用卡朋类药物可以改善

金肾就是未来的本钱啊！
苯海索、苯甲托品：前列腺肥大、青光眼忌用（本钱）
金刚烷胺：肾功能不全忌用（谨慎，金肾）
司来吉兰：胃溃疡忌用（未来）